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Usage du vehicule :

Déplacements privés Déplacements privés et professionnels Déplacements professionnels

Nombre de sinistre(s) dans les 36 derniers mois :   Sinistres responsables
                                                                                               Sinistres non responsables

Durant ces 5 dernières années, vous avez fait l'objet : d'un retrait de permis
                                                                                                  d'une suspension de permis
                                                                                                  d'une comdamnation

Je souhaite être assuré :   Au tiers Bris de glace Incendie / Vol Tous risques  

Ma maison... :

Je suis :

Propriétaire occupant Propriétaire non occupant Locataire

Type de logement :

Maison Appartement au Rez De Chaussée Appartement à l'étage

Nombre de pièces :

Dépendances :

Oui    Non       Si oui, surface : m²

Capital mobilier estimé :